im

Στοιχεία ασφαλιζόμενου

  • Ημερομηνία Γέννησης
  • Ταχυδρομικός Κώδικας
  • Φύλο Ασφαλισμένου
  • Οικογενειακή Κατάσταση
  • Έχετε δημόσιο φορέα ασφάλισης σε ισχύ;
  • Έχετε ομαδική ασφάλιση;

Στοιχεία προστατευόμενων μελών

  • Προστατευόμενα Μέλη
  • Φύλο 1ου προστατευόμενου μέλους
  • Ημ. γέννησης 1ου μέλους
  • Συγγένεια
  • Έχει δημόσιο φορέα ασφάλισης σε ισχύ;
  • Έχει ομαδική ασφάλιση;
  • Φύλο 2ου προστατευόμενου μέλους
  • Ημ. γέννησης 2ου μέλους
  • Συγγένεια
  • Έχει δημόσιο φορέα ασφάλισης σε ισχύ;
  • Έχει ομαδική ασφάλιση;
  • Φύλο 3ου προστατευόμενου μέλους
  • Ημ. γέννησης 3ου μέλους
  • Συγγένεια
  • Έχει δημόσιο φορέα ασφάλισης σε ισχύ;
  • Έχει ομαδική ασφάλιση;
  • Φύλο 4ου προστατευόμενου μέλους
  • Ημ. γέννησης 4ου μέλους
  • Συγγένεια
  • Έχει δημόσιο φορέα ασφάλισης σε ισχύ;
  • Έχει ομαδική ασφάλιση;

Ανάλυση Αναγκών

  • Ποιό είναι το επαγγελμά σας;
  • Ταξιδεύετε συχνά;
  • Το ετήσιο εισόδημά σας είναι:
  • Ποιά θέση νοσηλείας επιθυμείτε;
  • Χρησιμοποιείτε Βιβλιάριο Ασθενείας / ΠΕΔΥ;
  • Σε έκτακτο περιστατικό θα απευθυνθείτε σε:
  • Ποια ιατρικά έξοδα σας ανησυχούν περισσότερο;

Στοιχεία Επικοινωνίας

  • Όνομα
  • Επίθετο
  • email
  • Κινητό

Πατώντας το κουμπί "Επόμενο" αποδέχεστε τους όρους χρήσης.

ΕΠΟΜΕΝΟ